Полиомиелит. Данные ВОЗ

[Booker]

Полиомиелит. Данные ВОЗ

Основные факты

- Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до пяти лет.
- В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
- С 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом уменьшилось более чем на 99%: по оценкам, с 350 000 случаев до 650 случаев, зарегистрированных в 2011 году. Такое уменьшение стало результатом глобальных усилий по ликвидации этой болезни.
- В 2012 году лишь три страны (Афганистан, Нигерия и Пакистан) в мире остаются эндемичными по полиомиелиту, в то время как в 1988 году число таких стран превышало 125.
- До тех пор пока в мире остается хоть один инфицированный ребенок, риску заражения полиомиелитом подвергаются дети во всех странах. Неспособность ликвидировать полиомиелит в этих остающихся устойчивых очагах может привести к тому, что через 10 лет в мире будет ежегодно происходить до 200 000 новых случаев заболевания.
- В большинстве стран благодаря глобальным усилиям расширены потенциальные возможности для борьбы с другими инфекционными болезнями путем создания эффективных систем эпиднадзора и иммунизации.

Полиомиелит и его симптомы

Полиомиелит является высокоинфекционным заболеванием, вызываемым вирусом. Он поражает нервную систему и за считанные часы может привести к общему параличу. Вирус проникает в организм через рот и размножается в кишечнике. Первыми симптомами являются лихорадка, усталость, головная боль, рвота, ригидность шеи и боли в конечностях. В одном из 200 случаев инфицирования развивается необратимый паралич (обычно ног). 5-10% из числа таких парализованных людей умирают из-за наступающего паралича дыхательных мышц.
Люди, подвергающиеся наибольшему риску

Полиомиелит поражает, в основном, детей в возрасте до пяти лет.

Профилактика

Полиомиелит неизлечим, его можно только предотвращать. Предоставляемая неоднократно полиомиелитная вакцина может защитить ребенка на всю жизнь.

Глобальное число случаев заболевания

С 1988 года число случаев заболевания полиомиелитом уменьшилось более чем на 99%. По оценкам, с 350 000 случаев более чем в 125 эндемичных странах до 650 случаев, зарегистрированных в 2011 году. В 2012 году лишь отдельные части трех стран в мире остаются эндемичными по полиомиелиту — это самая небольшая географическая территория за всю историю, а число случаев заболевания, вызванных диким полиовирусом типа 3, достигло самого низкого уровня.

[Booker]

Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита
Создание инициативы

В 1988 году на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция о ликвидации полиомиелита в мире. Это положило начало Глобальной инициативе по ликвидации полиомиелита (ГИЛП), возглавляемой национальными правительствами, ВОЗ, «Ротари Интернэшнл», Центрами США по контролю и профилактике болезней (CDC) и ЮНИСЕФ и поддерживаемой основными партнерами, включая Фонд Билла и Мелинды Гейтс. Это произошло после сертификации ликвидации натуральной оспы в 1980 году, прогресса, достигнутого на протяжении 1980-х гг. в области ликвидации полиовируса в Америке, и принятия «Ротари Интернэшнл» обязательств по мобилизации средств для защиты всех детей от этой болезни.

Прогресс

В целом, с момента создания ГИЛП число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99%. В 2012 году лишь три страны в мире — Нигерия, Пакистан и Афганистан — остаются эндемичными по полиомиелиту.

В 1994 году Американский регион ВОЗ был сертифицирован как свободный от полиомиелита. За ним последовали в 2000 году Регион ВОЗ для стран Западной части Тихого океана и в июне 2002 года Европейский регион ВОЗ. Передача дикого полиовируса типа 2 — одного из трех типов дикого полиовируса (тип 1, тип 2 и тип 3) — успешно прекращена с 1999 года.

На сегодняшний день 10 миллионов людей спасено от паралича. По оценкам, благодаря систематическому предоставлению детям витамина А во время проведения мероприятий по иммунизации против полиомиелита предотвращено более 1,5 миллиона случаев смерти детей.

Возможности и риски: чрезвычайный подход

Стратегии по ликвидации полиомиелита эффективны в случае их полномасштабного осуществления. Это четко видно на примере Индии, добившейся в январе 2011 года успеха в прекращении распространения полиомиелита, вероятно, в самых сложных с технической точки зрения условиях. Но неспособность применять стратегические подходы приводит к продолжающейся передаче вируса. Эндемическая передача вируса продолжается в Нигерии, Пакистане и Афганистане. Неспособность остановить распространение полиомиелита в этих остающихся районах может привести к тому, что через 10 лет в мире ежегодно будет происходить до 200 000 новых случаев заболевания.

Признавая как эпидемиологическую возможность, так и значительный риск потенциальной неспособности, Всемирная ассамблея здравоохранения в мае 2012 года приняла резолюцию, провозгласившую завершение ликвидации полиомиелита программной чрезвычайной ситуацией для глобального общественного здравоохранения.

Впоследствии три остающиеся эндемичные страны приступили к выполнению национальных чрезвычайных планов действий по ликвидации полиомиелита, контролируемых в каждом случае соответствующим руководителем государства, и партнерские организации ГИЛП также стали проводить свои операции в свете чрезвычайной ситуации, в соответствии с Глобальным чрезвычайным планом действий на 2012-2013 годы.

По состоянию на середину 2012 года, применение чрезвычайных подходов привело к самому низкому числу зарегистрированных случаев заболевания в меньшем числе районов меньшего числа стран, чем в любое предшествующее время.

Полномасштабное финансирование и осуществление Глобального чрезвычайного плана действий на 2012-2013 гг. может в действительности быстро привести к обеспечению устойчивого мира, свободного от полиомиелита. Но достижение успеха является глобальной ответственностью и в настоящее время является вопросом политической и общественной воли.

Преимуществами мира, свободного от полиомиелита, будут в равной мере пользоваться все страны и народы.

Будущие преимущества ликвидации полиомиелита

С ликвидацией полиомиелита человечество будет праздновать получение значительного глобального общественного блага, преимуществами которого будут в равной мере пользоваться все люди, независимо от того, где они живут. Экономическое моделирование показало, что ликвидация полиомиелита в ближайшие пять лет позволит сэкономить, по меньшей мере, 40-50 миллиардов долларов США, главным образом в странах с низким уровнем дохода.


Источник: Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту

[Booker]

Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту

[Booker]

В Украине полиомиелит. 2 случая, оба в Закарпатье, не связаны друг с другом, дети не привиты. Одному ребенку 4 года, второму 11 мес. У обоих параличи.

Вирус выделен и полностью идентифицирован лабораторией ВОЗ.

По мнению экспертов, распространение именно этого варианта вируса возможно лишь в ситуациях, когда уровень вакцинации не просто низкий, а критически низкий. Неудивительно, что эпидемии полиомиелита, связанные с аналогичным вирусом, ранее имели место в таких странах, как Афганистан, Камерун, Чад, Нигерия, Нигер, Сомали, Йемен, Пакистан.

Теперь к этому списку добавилась Украина.

***

Обращаю внимание родителей, чьи дети не привиты, или привиты с нарушениями:

- для защиты от циркулирующего вируса оптимальна живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) – которая в каплях, а капли — в рот.

Если вам будут предлагать инактивированную вакцину (ИПВ) — это менее эффективно.

Комаровский Е.О.

[Жужа]

а я или прозевала , и педиатр не говорила, вакцины нет чтоли?

[Booker]

И с вакцинами, и с отказами. Уровень вакцинации от полиомиелита у нас один из самых низких в мире (!). Дети до года на сейчас - 14,1%. Это откровенный позор.

[Бабайка]

Нет вакцин, у нас это единственное осталось несделанным

[Жужа]

Нет вакцин, у нас это единственное осталось несделанным

ага, плохо

[Бабайка]

Я посмотрела, в е-беби, вроде, есть вакцина и 100грн

[Жужа]

Я посмотрела, в е-беби, вроде, есть вакцина и 100грн

всего лишь
спасибо
надо серьезно заняться этим вопросом

[Rain]

Вроде опровергли информацию о том, что в Украине двое заболевших полиомиелитом

[Booker]

Опровергает местная СЭС. Но представительство ВОЗ заявило, что полиомиелит подтверждён международной сертифицированной лабораторией, а местные врачи во-первых просто недооценивают степень опасности, а во-вторых, вообще не имеют полномочий подтверждать или опровергать такие вещи (ввиду отсутствия возможности анализов). Минздрав тоже подтверждает полиомиелит.

[Booker]

Еженедельный эпидемиологический бюллетень

15 февраля 2014 года, 89-й год

№ 9, 2014, 89, 73-92

Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту

Полиовакцины: документ по позиции ВОЗ, январь 2014

Введение

В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам-членам информацию по политике в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, в первую очередь, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ иммунизации. Они обобщают основную информацию о болезнях и вакцинах и излагают текущую позицию ВОЗ относительно использования вакцин в глобальном контексте.

Документы рассматриваются международными экспертами и сотрудниками ВОЗ, а затем анализируются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) (Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту

Эти документы предназначены для использования, в основном, сотрудниками национальных служб здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Они могут также представлять интерес для международных финансирующих агентств, производителей вакцин, медицинской общественности, научных изданий и населения.

В ответ на декларацию Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 2012 года о том, что ликвидация полиомиелита представляет собой чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения на глобальном уровне, был разработан Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающей фазе на 2013-2018 гг. Этот план предусматривает включение, по крайней мере, одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календари плановой иммунизации в качестве стратегического подхода по снижению потенциального риска нового появления полиовируса типа 2 после изъятия штамма Сэбина типа 2 из оральной полиовакцины (ОПВ)1.

Этот обновленный документ по полиовакцинам заменяет предыдущий документ по позиции ВОЗ 2010 года и обобщает последние данные в этой области. Он увязывает новую информацию относительно дополнительной дозы ИПВ в странах, которые в настоящее время применяют исключительно ОПВ, с переходом на глобальном уровне от использования трехвалентной к бивалентной ОПВ. Рекомендации по использованию полиовакцин обсуждались СКГЭ на многих совещаниях, последний раз – в ноябре 2013 года; данные, представленные на этих совещаниях, можно найти на сайте Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту

[Booker]

Общие данные

Эпидемиология

Полиомиелит – острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из 3-х серотипов полиовируса (типы 1, 2 или 3). До внедрения вакцины, когда полиовирус был лидирующей причиной возникновения у детей стойкой инвалидности, в сущности все дети становились инфицированными полиовирусами, при этом в среднем у одного на 200 восприимчивых лиц развивался паралитический полиомиелит. Полиовирусы распространяются фекально-оральным и воздушно-капельным путями. Там, где санитарные условия плохие, фекально-оральный путь доминирует, тогда как воздушно-капельный путь может быть основным там, где уровни санитарии высоки. В большинстве случаев, вероятно, наблюдается смешанная схема передачи.

В 1980 году, когда глобальное годовое бремя паралитического полиомиелита оценивалось в более чем 350 000 случаев, а число стран, в которых наблюдалась передача дикого полиовируса (ДПВ), превышало 1252, ВАЗ приняла решение ликвидировать полиомиелит к 2000 году, и была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). Широкое, постоянное использование полиовакцин в мире, начиная с 1988 года, привело к резкому снижению заболеваемости полиомиелитом более чем на 99% в глобальном масштабе, а число эндемичных стран снизилось со 125 до 3-х. В 2012 и 2013 гг. было зарегистрировано 223 и 403 случая соответственно.

В глобальном контексте последний случай полиомиелита, вызванный естественно циркулирующим ДПВ типа 2 (ДПВ2), наблюдался в Индии в 1999 году. С ноября 2012 года не было выявлено ни одного случая ДПВ типа 3 (ДПВ3).

Несмотря на общий успех ГИЛП, в 2014 году Нигерия, Пакистан и Афганистан остаются эндемичными странами в отношении распространения ДПВ типа 1 (ДПВ1). Африканский Рог, Камерун и регионы Ближнего Востока также сообщали о циркуляции ДПВ1, связанной с завозным ДПВ1 в 2013 году, что привело к возникновению клинических случаев в постэлиминационный период. Израиль, который в 2004 году полностью перешел на использование инактивированной полиовакцины (ИПВ) в рамках плановой иммунизации, сообщил о выделении ДПВ1 из сточных вод с февраля 2013 года, но клинических случаев паралитического полиомиелита зарегистрировано в Израиле не было, так же как в Секторе Газа и на Западном Берегу реки Иордан (на 31 декабря 2013 года).

Возбудитель

Полиовирусы являются энтеровирусами человека, относящимися к семейству Picornaviridae. Полиовирусы содержат одноцепочную РНК и протеиновый капсид. Три серотипа полиовируса имеют незначительные отличия в отношении протеинового капсида. Полиовирусы имеют биохимические и биофизические свойства, в большой степени схожие с другими энтеровирусами. Они резистентны к инактивации многими обычными детергентами и дезинфицирующими средствами, включая мыло, но быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей. Вирусная инфективность стабильная в течение месяцев при температуре +4оС и дней при температуре +30оС2.

Заболевание

У большинства лиц, инфицированных полиовирусом, не появляются симптомы заболевания при наличии репликации возбудителя, ограничивающейся пищеварительным трактом или глоткой. Приблизительно у 25% инфицированных развиваются незначительные симптомы, обычно в виде лихорадки, головной боли и признаков ангины. Инкубационный период обычно составляет 7-10 дней (колеблется от 4 до 35 дней).

Паралитический полиомиелит наблюдается, когда полиовирус проникает в центральную нервную систему, где происходит его репликация в клетках передних рогов (моторных нейронах) спинного мозга. Паралитический полиомиелит развивается у менее 1% инфицированных полиовирусом детей в возрасте младше 5 лет, с вариациями в отношении серотипа вируса и возраста детей. Соотношение случаев паралитического полиомиелита из расчета на 100 инфицированных составляет приблизительно 0,5 для серотипа 1, 0,05 для серотипа 2 и 0,08 для серотипа 3 по данным, полученным из 15 стран3. В зависимости от степени поражения моторных нейронов может последовать временный или постоянный паралич мышц. В редких случаях вирусная деструкция бульбарных клеток приводит к параличу дыхательной мускулатуры и смерти.

Типичным клиническим проявлением паралитического полиомиелита является острый вялый паралич (ОВП) конечностей, преимущественно нижних, обычно асимметричный, без нарушения сенсорики. Стойкий паралич и в результате него возникающие деформации являются обычным последствием заболевания. Летальность среди заболевших паралитическим полиомиелитом колеблется от 5 до 10% среди детей и от 15 до 30% среди подростков и взрослых, что преимущественно ассоциируется с бульбарным поражением. Постполиомиелитный синдром, т.е. появление симптомов через 15-30 лет после выздоровления от острого паралитического полиомиелита, наблюдается в 25-50% случаев; симптомы включают острую или нарастающую мышечную слабость, мышечные боли и усталость.

[Booker]

Лечение

Специфических противовирусных препаратов для лечения полиомиелита нет. Лечение включает поддерживающую и симптоматическую терапию в течение острой фазы заболевания, в том числе поддерживающую дыхание терапию в случае паралича дыхательных мышц. Нейромышечные последствия смягчаются применением физиотерапии и ортопедическими процедурами.

Естественно приобретенный иммунитет

Иммунокомпетентные лица, инфицированные полиовирусом, вырабатывают иммунитет в виде гуморального (циркулирующие антитела) и местного (секреторные антитела класса иммуноглобулина А) иммунного ответа. Присутствие нейтрализующих антител против полиовирусов означает наличие защитного иммунитета; в случае полиомиелита наличие выявляемых антител является отличным коррелятом защиты от паралитического заболевания4. Однако иммунитет при полиомиелите является сероспецифичным и не защищает от других серотипов полиовируса. Местный иммунитет снижает репликацию и выделение вируса и, таким образом, создает потенциальный барьер для его распространения. Лица с В-клеточным иммунодефицитом подвергаются повышенному риску приобретения клинически выраженного полиомиелита или длительного выделения вируса.

Диагностика

Диагноз паралитического полиомиелита ставится на основании: (1) клинического течения, (2) вирусологического тестирования, (3) инструментальных и других лабораторных исследований и нейрофизиологической диагностики и (4) наличия остаточных неврологических поражений через 60 дней после начала появления симптомов заболевания1.

ВОЗ использует определение для проведения чувствительного скрининга для выявления случаев ОВП: любой случай ОВП у лица в возрасте младше 15 лет или у лица любого возраста, у которого подозревается полиомиелит. Однако вирусологическое обследование является существенным подтверждением диагноза полиомиелита; оно включает выделение полиовируса из стула пациента с ОВП и его характеристику с целью определения, является ли вирус вакциноассоциированным, вакцино-родственным или диким5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для определения нуклеотидной последовательности генома полиовируса.

В соответствии с лабораторными результатами и анализом национальных комитетов экспертов по полиомиелиту случаи в дальнейшем классифицируются как подтвержденный, случай, совместимый с полиомиелитом или отрицательный в отношении полиомиелита.

Вакцины

Национальные программы иммунизации в настоящее время используют либо один из двух типов полиовакцин, либо оба типа, т.е. ОПВ или ИПВ. ИПВ была разработана первой и рецензирована в 1955 году, вводится в виде инъекции и имеется только в трехвалентной форме. ОПВ была лицензирована в 1961 году в качестве моновалентной вакцины (мОПВ), после чего появилась трехвалентная вакцина (тОПВ), лицензированная для использования в 1963 году.

1. Оральная полиовакцина (ОПВ)

ОПВ состоит из живых аттенуированных полиовирусов, полученных в результате пассажей штаммов оригинального дикого полиовируса (ДПВ) в культуре нечеловеческих клеток с целью получения 3-х вакцинных штаммов (Сэбин 1, 2 и 3). Аттенуация вируса в культуре клеток значительно снижает нейровирулентность и трансмиссивность6.

В настоящее время используется несколько видов ОПВ: (i) трехвалентная вакцина (тОПВ), включающая штаммы вирусов типа 1, 2 и 3, которая используется многими странами в рамках плановой или дополнительной вакцинации; (ii) бивалентная ОПВ (бОПВ), включающая вакцинные штаммы вирусов типа 1 и 3, и (iii) моновалентная ОПВ (мОПВ) против вируса типа 1 или типа 3. Моновалентная ОПВ против вирусов типа 2 (мОПВ2) лицензирована, и ее использование предполагается преимущественно во время вспышек (см.ниже) с использованием ее из резервного запаса7.

Ликвидация ДПВ2 в 1999 году в сочетании с продолжающейся проблемой циркуляции нейровирулентных вакцино-родственных полиовирусов типа 2 (цВРПВ2) привела к тому, что было рекомендовано скоординированное на глобальном уровне скорейшее прекращение использования компонента типа 2 в вакцине ОПВ. Моновалентная ОПВ2 будет затем использоваться лишь при любых вспышках, вызванных вирусом типа 2 после прекращения использования ОПВ2, например, при вспышке, вызванной цВРПВ2.

ОПВ вводится в виде 2-х капель вакцины непосредственно в ротовую полость (~ 0,1 мл). ОПВ высоко чувствительна к температуре и должна храниться в замороженном состоянии при длительном хранении или, после размораживания, при температуре +2 - +8оС в течение максимум 6-ти месяцев. Флаконный термоиндикатор дает визуальное представление о том, хранилась ли вакцина при правильном температурном режиме.

[Booker]

Безопасность ОПВ

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) и появление вакцино-родственных полиовирусов (ВРПВ) наблюдаются в качестве редких побочных проявлений, ассоциируемых с ОПВ2. Все имеющиеся данные указывают на то, что ОПВ не обладает тератогенным эффектом и безопасна для беременных женщин и ВИЧ-инфицированных лиц.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП)

Случаи ВАПП клинически неотличимы от полиомиелита, вызванного ДПВ. Принимая во внимание сложности, связанные с диагностикой и классификацией ВАПП8, дополнительные наблюдения и анализ национального комитета экспертов по классификации необходимы; кроме того, есть некоторые данные о ВАПП из развивающихся стран. Заболеваемость ВАПП, по расчетам, составляет ежегодно 2-4 случая на миллион родившихся в стране, использующей ОПВ. ВАПП наблюдается как среди реципиентов ОПВ, так и среди их неиммунизированных контактных лиц. ОПВ2 вызывает 40% случаев ВАПП9.

Имеющиеся данные предполагают наличие различий в эпидемиологии ВАПП в развивающихся и индустриально развитых странах. В последних ВАПП в основном наблюдается в раннем младенчестве и ассоциируется с первой дозой ОПВ и резко снижается (более чем в 10 раз) при введении последующих доз ОПВ. В странах с низкими доходами населения, в которых наблюдаются относительно более низкие уровни сероконверсии при использовании вакцины, это снижение происходит более постепенно, и ВАПП может наблюдаться в ассоциации со второй или последующими дозами ОПВ при наибольшем распространении среди детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Данные из Индии10 и Ирака11 дают основания полагать, что в странах с низкими доходами населения возраст начала ВАПП выше и в подавляющем большинстве случаев ассоциируется со 2-ой и последующими дозами ОПВ. Основными факторами, объясняющими это различие, по-видимому, являются более слабый иммунный ответ на ОПВ и более высокая распространенность материнских антител среди целевого населения в странах с низкими доходами. Внедрение одной дозы ИПВ перед вакцинацией ОПВ привело в Венгрии к элиминации ВАПП12. Страны с высоким охватом плановыми прививками, которые переходят от использования ОПВ к ИПВ в рамках своих национальных программ иммунизации, последовательно элиминируют ВАПП.

Вакцино-родственные полиовирусы (ВРПВ)

Аттенуированные вирусы живых вакцин ОПВ (вирусы Сэбина) могут в результате длительной репликации в конкретном человеке или в сообществе вновь приобрести нейровирулентные или трансмиссивные способности ДПВ. Они могут затем стать вакцино-родственными полиовирусами, которые вызывают случаи или вспышки паралитического полиомиелита13,14.

ВРПВ генетически представляет собой измененную форму оригинального вакцинного вируса Сэбина, определяемую генетическим отличием более чем на 1% для полиовируса 1 и 3 и более чем на 0,6% для полиовируса 3. Эти вирусы в дальнейшем подразделяются на 3 категории: (1) циркулирующие ВРПВ (цВРПВ), когда существует доказательство передачи вируса в популяции от человека человеку; (2) ВРПВ, ассоциированный с иммунодефицитом (иВРПВ), который выделяется в редких случаях от лиц с первичным В-клеточным или комбинированным иммунодефицитом (с нарушением продукции антител), что продлевает течение инфекции ВРПВ (в отдельных случаях выделение вируса продолжается до 10 лет и более15); и (3) неопределенный ВРПВ (нВРПВ), который является клиническим изолятом среди лиц с неизвестным иммунодефицитом или изолятом из сточных вод при неизвестном источнике16.

Поведение цВРПВ может быть схожим или идентичным с ДПВ, со значительной пораженностью параличом и стойкой передачей от человека человеку. Такие вирусы утратили оригинальную аттенуационную мутацию, могут воспроизводиться при температуре 39,5оС и обычно рекомбинируют с другими энтеровирусами группы С. цВРПВ были впервые распознаны в 2000 году во время вспышки на Гаити17. Последние данные говорят о том, что низкий охват иммунизацией является основным фактором риска в отношении вспышек цВРПВ (Гаити), что цВРПВ обладает способностью становиться эндемичным (Нигерия, Египет)18, и что ВРПВ может быть завозным и распространяться среди недопривитого населения в развитой стране (община Амиш, США)19.

В 2012 году 9 стран сообщили о случаях паралитического полиомиелита, ассоциированных с цВРПВ, в большинстве случаев Сэбином 2. Наибольшее число таких случаев было зарегистрировано в Демократической Республике Конго (n=17) и Пакистане (n=16). В 2013 году 7 стран сообщили о случаях паралитического полиомиелита, вызванного цВРПВ; все случаи ассоциировались с Сэбином 2, наибольшее их число (n=44)20 наблюдалось в Пакистане. Случаи цВРПВ также наблюдаются с полиовирусами типа 1 и 3.

[Booker]

Иммуногенность и эффективность

Эффективность ОПВ при борьбе с полиомиелитом и элиминации циркуляции дикого полиовируса четко продемонстрирована резким снижением числа случаев полиомиелита после внедрения ОПВ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах21. ОПВ была вакциной выбора для использования в рамках ГИЛП и позволила ликвидировать ДПВ2 в 1999 году в мире.

В течение первых 1-3 недель после вакцинации у большинства неиммунных реципиентов ОПВ полиовирус выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями. Среди непривитого населения эти вакцинные вирусы легко распространяются внутри семейства и за его пределами, принося в то же время пользу, защищая неиммунных лиц или вызывая бустерный эффект у других. В то время как неиммунные реципиенты вакцины выделяют вирус после первичной вакцинации ОПВ, выделение значительно снижается у детей, получивших ОПВ ранее (общее отношение шансов 0,13 [95% доверительный интервал; 0,08-0,24])22.

В странах с высоким уровнем доходов населения уровни сероконверсии среди детей, получивших 3 дозы тОПВ, достигают 100% в отношении всех 3-х типов полиовируса23,24. При широкомасштабных исследованиях случай – контроль на Тайване25 и в Омане26 эффективность 3-х доз тОПВ была рассчитана, как более 90%. Однако в некоторых развивающихся странах проведение аналогичного курса прививок (3 дозы тОПВ) вызывает появление выявляемых антител только у 73% (36-99%), 90% (77-100%) и 70% (40-99%) привитых к полиовирусу 1, 2 и 3 типа соответственно27. В странах с низким уровнем доходов ответ на ОПВ варьирует; например, в Северной Индии уровни сероконверсии относительно низкие28,29, тогда как в Таиланде30 и Индонезии31 они высокие.

Пониженный ответ в виде антител на ОПВ у детей в некоторых странах с низким уровнем доходов населения возникает в результате сложных взаимоотношений между хозяином (например, уровни материнских антител, слабый местный иммунитет у детей с нарушением питания, диарея во время вакцинации и подверженность семьи воздействию других реципиентов ОПВ), вакциной и ее введением, а также окружающими условиями (например, пораженность другими возбудителями кишечных инфекций). В таких условиях вакцинный вирус типа 2 препятствует иммунному ответу на вакцинные вирусы типа 1 и 3; соответственно преимущественно тип 2 индуцирует сероконверсию, и дети нуждаются во введении нескольких доз ОПВ, для того чтобы сформировался ответ на все 3 серотипа. Клиническое испытание по оценке иммуногенности разных составов ОПВ (мОПВ1, мОПВ3 и бОПВ) по сравнению с тОПВ, проведенное в Индии, показало, что уровни сероконверсии в отношении полиовирусов типа 1 и 3 после иммунизации бОПВ были значительно выше, чем индуцированные вакциной тОПВ32. Совокупная сероконверсия на 2 дозы в отношении полиовируса типа 1 была 90% при использовании мОПВ1 и 86% при использовании бОПВ по сравнению с 63% при использовании тОПВ, а в отношении типа 3 была 84% при использовании мОПВ3 и 74% при использовании бОПВ по сравнению с 52% при использовании тОПВ33.

Доза ОПВ, введенная как можно раньше после рождения, может значительно улучшить уровни сероконверсии в отношении полиовируса типа 3 после последующих доз при некоторых обстоятельствах и вызвать местную защиту до того, как кишечные возбудители могут помешать иммунному ответу34,35. Теоретически введение первой дозы ОПВ во время, когда младенец все еще защищен материнскими антителами, может также препятствовать появлению ВАПП.

Хотя данные относительно сероконверсии на первую дозу, введенную при рождении, в отношении полиовируса типа 1 демонстрируют большие колебания – от низких уровней в Индии (около 10-15%), средних – в Египте (32%) и до высоких в Южной Африке (76%), данные, полученные из Бразилии, Китая, Ганы и Индии, демонстрируют, что в целом доза ОПВ, введенная при рождении, повышает уровни нейтрализующих антител и уровни сероконверсии, индуцируемые последующими дозами ОПВ. Системный анализ отчетов, опубликованных между 1959 и 2011 гг. по уровням сероконверсии у младенцев в возрасте от 4 до 8 недель после первой дозы, введенной при рождении (через 7 дней или ранее после рождения), показал, что (i) среди младенцев, у которых сероконверсия наблюдается в 8-недельном возрасте, при использовании тОПВ ее уровни колебались от 6 до 42% (в среднем 25%) в отношении полиовируса типа 1; от 2 до 63% (в среднем 38%) в отношении полиовируса типа 2 и от 1 до 35% (в среднем 15%) в отношении полиовируса типа 3; (ii) при использовании мОПВ1 уровень сероконверсии колебался от 10 до 76% (в среднем 31%); (iii) при использовании мОПВ3 он колебался от 12 до 58% (в среднем 35%); и (iv) при испытании бОПВ уровень сероконверсии был 20% в отношении полиовируса типа 1 и 7% в отношении полиовируса типа 336.

Продолжительность защиты

Нет данных, указывающих на то, что защитный иммунитет против паралитического полиомиелита снижается со временем. После индуцирования активного иммунитета в результате либо вакцинации, либо воздействия полиовируса, обычно оцениваемого по титру циркулирующих антител, защита является пожизненной. Однако титры антител со временем снижаются, и серопораженность может не отражать реальный иммунный статус определенного населения. В то время как определяемые антитела являются надежным признаком защиты от паралитического полиомиелита, нет данных о том, что потеря определяемых антител означает, что иммунокомпетентные лица подвергаются риску заболевания.

В США у молодых новобранцев, которые были вакцинированы против полиомиелита (в основном ОПВ) 15-25 лет ранее, были низкие уровни сероконверсии: 2,3% в отношении полиовируса типа 1, 0,6% в отношении полиовируса типа 2 и 14,6% в отношении полиовируса типа 3 при значительных различиях по возрасту, полу и этнической принадлежности37. В Гамбии после плановой вакцинации было выявлено небольшое снижение концентрации антител к полиовирусу типа 1 среди детей в возрасте 8-9 лет по сравнению с детьми в возрасте 3-4 лет, но в обеих возрастных группах процент определяемых антител был почти идентичным (88 и 89% соответственно). Меньшее число детей в возрасте 8-9 лет, чем в возрасте 3-4 лет, имело антитела к полиовирусу типа 3 (78% против 89%, р < 0,001). Среди 67 детей, которые получили только 2 дозы ОПВ, у более 80% оставались нейтрализующие антитела при тестировании через 5 лет38,39.

[Booker]

Одновременное введение с другими вакцинами

ОПВ обычно вводится одновременно с другими вакцинами, включая БЦЖ, АКДС, вакцины против гепатита В, кори и гемофильной инфекции типа В, пневмококковую конъюгированную и ротавирусную вакцины, поскольку не наблюдалось ее интерференции с другими вакцинами в отношении ее эффективности или ее побочных проявлений2,40. Интерференция отмечалась после первой дозы в отношении ротавирусной вакцины, но она отсутствовала после завершенной первичной серии прививок41. Не наблюдалось иммунологической интерференции в отношении ОПВ, когда одновременно с прививкой осуществлялся прием витамина А2.

Лица с ослабленным иммунитетом как специальная группа риска

У небольшого числа лиц с первичным иммунодефицитом ОПВ может привести к развитию инфекции, которая продолжается длительное время с хроническим выделением ВРПВ, что демонстрирует повышенную нейровирулентность иВРПВ42. По некоторым данным, в мире известно приблизительно 65 лиц с первичным иммунодефицитом, у которых в течение длительного времени наблюдается заболевание и выделение иВРПВ43. Однако действительная заболеваемость хронической инфекцией, связанной с иВРПВ, остается неопределенной44, поскольку лишь некоторые заболевания приводят к развитию ОВП, первичного маркера для выявления полиомиелита. Не известно случая, чтобы иВРПВ вызывал вторичный случай паралитического полиомиелита.

Данные показывают, что приобретенный (вторичный) синдром иммунодефицита, вызванный, например, ВИЧ-инфекцией, не приводит к длительному выделению полиовируса после вакцинации ОПВ45. Похоже, ВИЧ-инфекция не является фактором риска для ВАПП или паралитического полиомиелита, вызываемого ДПВ46. Хотя во многих развивающихся странах иммунный статус младенцев неизвестен, ОПВ вводится в возрасте, когда ВИЧ-инфекция не вызывает иммунодефицита. Иммунный ответ на ОПВ у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных младенцев при стандартной в отношении возраста плановой иммунизации, похоже, не различается47.

2. Инактивированная полиовакцина (ИПВ)

ИПВ обычно производится на основе выбранных штаммов ДПВ Mahoney или Brunhilde (тип 1), MEF-1 (тип 2) и Saukett (тип 3), которые культивируются в культуре клеток Vero или диплоидных клеток человека. Недавно в Японии была разработана и лицензирована ИПВ на основе аттенуированного полиовируса штамма Сэбина (сИПВ) с целью сокращения числа производственных точек, в которых концентрируется большое количество ДПВ высокого титра для традиционного производства ИПВ. Полиовирусы Сэбина представляют меньшую угрозу в случае их утечки (преднамеренной или непреднамеренной) за пределы производственного учреждения48.

Все существующие в настоящее время ИПВ обладают значительно более активными антигенными свойствами, чем вакцины, производимые в 1950-е годы, и иногда обладают повышенной специфической активностью (аИПВ). Производство ИПВ основано на инактивации культивированных на клетках полиовирусов формальдегидом, и в результате окончательный состав вакцины содержит достаточное количество антигенных частиц каждого серотипа (например, 40 или более частиц типа 1, 8 частиц типа 2 и 32 частицы типа 3)49. ИПВ может содержать формальдегид, а также следы стрептомицина, неомицина или полимиксина В. В состав некоторых ИПВ входит 2-феноксиэтанол (0,5%) в качестве консерванта. ИПВ не содержит тиомерсала (несовместим с антигенными сво йствами ИПВ). Вакцина должна храниться в холодильнике для сохранения специфической активности (см.рекомендации во вкладыше к вакцине конкретных производителей), но необходимо избегать ее замораживания, которое может вызвать ее повреждение.

ИПВ производится либо в виде самостоятельного препарата, либо в комбинации с одним или несколькими другими антигенами, в том числе с АКДС, вакцинами против гепатита В или гемофильной инфекции типа В.

Согласно спецификациям производителей ИПВ может вводиться подкожно или внутримышечно. Если вакцина содержит адъювант, она должна вводиться внутримышечно.

Фракционная доза самостоятельной ИПВ может вводиться внутрикожно, хотя внутрикожное введение в настоящее время не лицензировано ни одним национальным контрольным органом.

[Booker]

Безопасность ИПВ

ИПВ считается высоко безопасной вакциной независимо от того, вводится ли она самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами. Нет доказательств наличия причинно-следственных связей с побочными проявлениями, кроме небольшой локальной эритемы (0,5-1%), уплотнения (3-11%) и болезненности (14-29%)50.

Иммуногенность, эффективность и действенность

Продемонстрировано, что ИПВ – высокоэффективная вакцина в плане формирования иммунного ответа в виде циркулирующих антител к полиовирусу в странах с высокими и низкими доходами населения51,52. В США 2-дозовое введение вызвало 95% сероконверсию у реципиентов вакцины в отношении всех 3-х серотипов вируса53. На Кубе, где ДПВ более не циркулирует и использование ОПВ ограничено, 3 дозы вакцины, вводимые в соответствии с календарем прививок в возрасте 6, 10 и 14 недель, продуцировали появление антител к полиовирусам типа 1, 2 и 3 у 94%, 83% и 100% реципиентов вакцины соответственно54,55.

Иммуногенность ИПВ зависит от возраста введения вакцины, числа доз и интерференции материнскими антителами. Исследование в отношении иммуногенности троекратного введения вакцины, проведенное в Пуэрто-Рико, продемонстрировало уровни сероконверсии в 85,8%, 86,2% и 96,9% в отношении серотипов 1, 2 и 3 соответственно при введении вакцины в возрасте 6, 10 и 14 недель по сравнению с 99,6%, 100% и 99,1% при введении вакцины в возрасте 2, 4 и 6 месяцев56.

ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в отношении индуцирования местного иммунитета в кишечнике среди ранее невакцинированных лиц. Дети, получившие ИПВ, а затем ОПВ, становились инфицированными и выделяли с фекалиями ОПВ вирусы. Тем не менее ИПВ может вызвать снижение количества и продолжительности выделения вируса с фекалиями, что может внести вклад в снижение интенсивности передачи инфекции. Полагают, что ИПВ может иметь большее влияние на выделение вируса с отделяемым носоглотки, хотя данные, подтверждающие это положение, весьма ограничены57.

Различия в снижении выделения под воздействием ОПВ и ИПВ могут быть проиллюстрированы стойкой циркуляцией ДПВ в Израиле в 2013 году58, предполагая, что распространение ДПВ может поддерживаться в течение месяцев без его выявления в районах с высоким охватом ИПВ, где местные факторы способствуют передаче (например, плохие санитарные и жилищные условия).

Системный анализ уровней сероконверсии после одной дозы ИПВ, введенной при рождении или вскоре после него (менее 7 дней после рождения), показал уровень в 8-100% в отношении типа 1, 15-100% в отношении типа 2 и 15-94% в отношении типа 3 при определении в 4-6-недельном возрасте ребенка36. Широкие колебания уровней сероконверсии, вероятно, связаны с различиями уровней интерференции вакцины материнскими антителами. Сероконверсия строго зависела от возраста, при котором проводилась вакцинация. Даже при отсутствии сероконверсии ИПВ может подготовить лиц для последующей бустерной дозы. При проведении на Кубе большого рандомизированного контролируемого испытания 63% детей в возрасте 4-х недель продемонстрировали сероконверсию в отношении полиовируса типа 2 после внутримышечного введения полной дозы ИПВ, и 98% детей, которые не продемонстрировали сероконверсию, были успешно подготовлены (т.е.продуцировали определяемые антитела в пределах 7 дней после получения 2-й дозы, что не случилось бы среди «наивного» населения)59,60,61. Таким образом, либо сероконверсия, либо «подготовка» после 1-й полной дозы ИПВ имела место у 99% детей, участвующих в исследовании, хотя насколько «подготовка» сама по себе обеспечивает защиту от паралича при реинфицировании, остается неясным. Данные, полученные из Венгрии, показывают, что ВАПП исчезает после внедрения календаря с использованием 1 дозы ИПВ до ОПВ. Однако расследование вспышки ДПВ продемонстрировало эффективность 1-й и 2-х доз ИПВ в 36% и 89% соответственно, что соответствовало уровням сероконверсии в отношении серотипов после 1-й и 2-й доз. Другие испытания продемонстрировали, что более раннее введение 1-й дозы ИПВ (например, в возрасте 6-8 недель) вызывает значительно более низкие уровни сероконверсии в отношении полиовируса типа 2 – в пределах 32-39%24,62,63.

Внутрикожное введение ИПВ предполагает потенциальное снижение расходов на ИПВ. Экономия антигена благодаря внутрикожному введению ИПВ была всесторонне оценена64,65,66,67. При использовании соответствующего календаря прививок (первая прививка делается в 2-месячном возрасте или позднее с интервалом между дозами в 2 месяца) исследования в целом продемонстрировали, что фракционная доза ИПВ (1/5 полной дозы) вызывает меньшие уровни сероконверсии после первой дозы, но после второй дозы эти уровни идентичны тем, что достигаются при введении 2-х полных доз вакцины. Однако во всех случаях средние титры были ниже при использовании фракционных доз68.

Выбор оптимального возраста для введения ИПВ в дополнение к плановой иммунизации ОПВ в странах с низкими доходами населения требует сбалансированности (i) максимальной иммуногенности, (ii) максимального риска появления ВАПП и (iii) решения вопроса с охватом прививками и недопривитостью11.

[Booker]

Продолжительность защиты

Информация относительно продолжительности защиты, индуцированной ИПВ, полученная из стран с высокими доходами населения, показывает, что циркулирующие антитела остаются в течение десятилетий (возможно, всю жизнь). Однако титры антител со временем снижаются, и у некоторых взрослых лиц они могут не определяться. Наличие нейтрализующих антител к полиовирусам обычно обнаруживается у всех реципиентов вакцины через 5 лет после получения ими первичного курса иммунизации в виде 3-4 доз69,70. Нейтрализующие антитела были обнаружены у всех 250 молодых шведов, которые получили 3 дозы ИПВ ранее в младенческом возрасте71,72.

Хотя количество антител со временем может снижаться у некоторых лиц и может снизиться до их «неопределяемого» уровня, нет данных о том, что это приводит к повышению восприимчивости в отношении полиовируса (паралитического заболевания)39. Однако, поскольку фактически все страны с высокими доходами населения используют 3 или более доз, неясно, как эти данные могут быть применены в отношении долгосрочного иммунитета, индуцируемого одной дозой.

Одновременное введение с другими вакцинами

При использовании ИПВ вместе с лицензированными АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом (цАКДС)/ацеллюлярным коклюшным компонентом (аАКДС), вакцинами против гепатита В и гемофильной инфекции типа В, пневмококковой конъюгированной или ротавирусной вакцинами не регистрировалось клинически достоверной интерференции40.

Лица с ослабленным иммунитетом и специальные группы риска

В некоторых странах используют ИПВ вместо ОПВ в специальных группах риска, включая ВИЧ-инфицированных детей. Одно исследование показало, что 80% ВИЧ-инфицированных детей, предположительно с ненарушенной иммунной системой, демонстрировали сероконверсию после 2 доз ИПВ73. Взрослые с гемофилией отвечают на введение ИПВ, но ВИЧ-инфекция в этой группе имеет негативный эффект в целом в отношении уровней титров антител74. Больные с хроническим нарушением почечной функции75 и лица, повторно иммунизированные после трансплантации костного мозга76 отвечают на ИПВ хорошо, хотя необходимы, по крайней мере, 2 дозы ИПВ.

Одновременное использование ОПВ и ИПВ

В развивающихся странах одновременное использование ОПВ и ИПВ индуцирует идентичные ответы в виде высокой концентрации антител ко всем 3-м типам полиовируса, соответствующие использованию множественных доз полиовирусных вакцин. При проведении исследования в 3-х странах (Омане, Таиланде и Гамбии) по сравнению календарей – ОПВ при рождении и ОПВ в возрасте 6, 10 и 14 недель и ОПВ при рождении и ОПВ и одновременно ИПВ в возрасте 6, 10 и 14 недель – было выявлено, что в Омане и Гамбии среди детей, получивших ОПВ и ИПВ одновременно, наблюдались самые высокие уровни сероконверсии. В Таиланде уровни сероконверсии были схожими в обеих группах30. В Пакистане при сравнении серологических ответов на вакцины в рамках различных календарей прививок с применением ОПВ или ИПВ, или комбинированных календарей, было подтверждено, что наиболее предпочтительный иммунологический ответ наблюдается при комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации77. Комбинированные ИПВ+ОПВ календари могут корректировать более низкую иммуногенность ОПВ в развивающихся странах.

Клинический результат комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации был продемонстрирован в Секторе Газа, где заболеваемость паралитическим полиомиелитом оставалась высокой (≥ 10 случаев на 100 000 населения), несмотря на 90% охват ОПВ. После перехода от использования только ОПВ к вакцинации ИПВ и ОПВ одновременно годовая заболеваемость снизилась с 10 до 2,2 на 100 000 населения в течение первых 3-х лет, а в течение последующих 5 лет (1981-1985 гг.) – до 0,16 на 100 000 населения.