Принципы назначения детям жаропонижающих средств

[Booker]

Принципы назначения детям жаропонижающих средств

В.К.Таточенко
НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, Москва

Ежедневно педиатру приходится отвечать на вопросы, связанные с применением жаропонижающих средств в детской практике. Сейчас уже редко спрашивают о том, какие существуют препараты этой группы, на них ответить легко – это парацетамол или ибупрофен. Чаще задают вопрос, какое жаропонижающее средство "сильнее", и очень редко спрашивают, в каких случаях следует снижать температуру.
Такая иерархия вопросов свидетельствует о распространении среди значительной части населения "температурофобии", т.е. боязни температурной реакции как таковой, и наивной вере в то, что снижение температуры обеспечивает безопасное течение инфекции для ребенка. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры, как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с повышенной температурой, или, по крайней мере, сделать назначение, эффект которого будет очевиден.
И это не просто небезопасное заблуждение: известны случаи, когда "успешное" снижение температуры отсрочивало назначение этиотропного лечения, например, при пневмонии вплоть до предагональной стадии. Таким образом, следует еще раз уделить внимание жаропонижающим средствам, ведь лечение лихорадочных состояний у детей – наиболее частый повод для применения медикаментов как педиатрами, так и родителями.

Безопасность или эффективность?
Что важнее при выборе жаропонижающего препарата для ребенка? При широком ассортименте безрецептурных жаропонижающих средств, несмотря на относительную редкость их побочного действия, массовое применение некоторых из них ведет к развитию тяжелых осложнений. По этой причине прежде всего следует руководствоваться соображением безопасности.
Что касается эффективности, то она зависит, в основном, от дозы препарата. Применение в установленной дозе разных препаратов дает практически одинаковый жаропонижающий эффект: согласитесь, что разница в десятых долях градусов или десятке минут длительности действия не оправдывает риска побочных явлений.

Жаропонижающие препараты, которые не следует применять у детей
Из списка жаропонижающих средств ввиду их токсичности исключены антипирин, аминофеназон, феназон, бутадион, амидопирин, фенацетин. Метамизол натрия (Анальгин) способен вызывать анафилактический шок, после его введения часто резко снижается число нейтрофилов (вплоть до агранулоцитоза с частотой 1:1500). Еще одна нежелательная реакция на этот препарат – длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°С). Все это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира еще в 1960–70-е годы. ВОЗ в специальном письме от 08.10.1991 г. не рекомендовала применение Анальгина в качестве безрецептурного жаропонижающего средства. Этот препарат используется только в неотложных ситуациях парентерально.
Эффективная и популярная у взрослых ацетилсалициловая кислота (Аспирин) у детей с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея – тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет во всем мире.
В России активно продвигался на лекарственном рынке нимесулид – нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) из группы ингибиторов циклооксигеназы-2, используемое в ревматологии. Установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксичностью (желтуха – 90%). Гепатотоксичность у детей наблюдается с частотой 4:1000 (впрочем, терпимая при лечении ревматоидного артрита), что неприемлемо для "массового" жаропонижающего препарата. У детей, получавших нимесулид как жаропонижающее средство, наблюдался гепатит с отрицательными вирусными маркерами. В Индии описаны случи гепатотоксичности с летальным исходом. Этот препарат никогда не был зарегистрирован в США (в этой стране он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие его ранее, отозвали лицензии. В Италии, Швейцарии, ряде других стран (около 40 стран, более 150 стран его не зарегистрировали) нимесулид применяется по строгим показаниям с 12 лет. К сожалению, в России в перечень показаний к использованию детских форм нимесулида, наряду с ревматическими заболеваниями, включена лихорадка (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях) без ограничения возраста.
Вопрос о нимесулиде как жаропонижающем средстве был однозначно отрицательно решен на заседании Московского городского общества терапевтов 30.11.2004 г. Однако, хотя в инструкции к применению всех форм нимесулида отмечено, что его применяют у детей старше 12 лет, эти ограничения игнорируются производителями. К сожалению, и родители, и педиатры, и работники аптек недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением нимесулида. Данный препарат часто отпускается без рецепта и даже рекомендуется выпускаемыми на местах методичками.

Есть ли польза от повышенной температуры?
Опасности, приписываемые лихорадке, не находят подтверждения в литературе. Повышение интенсивности обменных процессов и потеря жидкости вследствие лихорадки во многом преувеличены и легко компенсируются, при большинстве инфекций максимальная температура составляет 39,5–40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Подавление лихорадки при инфекционных заболеваниях направлено, в основном, на борьбу со связанными с ней неприятными реакциями (болезненность, нарушение аппетита и т.д.). Повышение температуры защищает нас от действия бактерий и вирусов, многие из которых гибнут или теряют активность при лихорадке. При отсутствии лихорадки не идет выработка гамма-интерферона, необходимого для полноценного иммунного ответа Тh1 типа, стимуляции продукции IgG-антител и клеток памяти.

[Booker]

В каких ситуациях повышение температуры угрожает здоровью ребенка?
Если не считать столбняка, когда температура повышается из-за чрезмерной активности мышц, а также перегревания, когда приток тепла превышает его отдачу, угрожающей является злокачественная гипертермия, при которой спазм кожных сосудов и нарушение микроциркуляции затрудняют теплоотдачу. При этой форме антипиретики обязательны наряду с растиранием кожи, внутривенным введением дезагрегантов и т.д.
Показания к применению жаропонижающих средств
Важно помнить, что жаропонижающие средства не только не сокращают общей длительности лихорадочного периода при острых респираторных заболеваниях, ветряной оспе и других инфекциях, но могут и удлинят его, поэтому руководствоваться следует уровнем лихорадки, ее переносимостью больным и преморбидным фоном ребенка. Преморбидно здоровым детям не рекомендуется вводить жаропонижающие при температуре ниже 39,0–39,5°С. Детям групп риска – с хроническими заболеваниями сердца, расстройствами обмена веществ, неврологической патологией, а также детям первых 2 мес жизни – назначать антипиретики следует при 38,0–38,5°С. С этого же уровня рекомендуется снижать температуру у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, однако, как показали исследования, применение с начала фебрильного эпизода парацетамола или ибупрофена не повлияло на частоту развития судорог.
Как было уже указано, основное показание для назначения жаропонижающих – лихорадка, сопровождаемая дискомфортом, мышечными и головными болями, ломотой, отсутствием аппетита.

Как сделать выбор между парацетамолом и ибупрофеном
Оба эти препарата лицензированы в России в качестве безрецептурных средств. Парацетамол примерно у детей с 3 мес (раствор с 1 мес по рекомендации врача) и ибупрофен – с 6 мес (с 3 мес – по назначению врача). Бесконечные споры о том, какой из этих препаратов эффективнее, можно считать законченным: многими исследователями было показана эквивалентность этих препаратов в дозе 15 и 7 мг/кг соответственно. Метаанализ многочисленных исследований показал в целом одинаковый жаропонижающий эффект парацетамола и ибупрофена. Вопреки распространенному мнению о большей обезболивающей эффективности ибупрофена, результаты метаанализа данных литературы свидетельствуют об одинаковом действии в отношении снятия умеренной и сильной боли у детей.
Описана схема альтернативного введения парацетамола и ибупрофена, эффективность которой несколько выше, чем при применении одного препарата. Однако эту схему использовать не следует, поскольку она может вызвать острую почечную недостаточность (накопление в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена), а также повысить риск длительной гипотермии и стрептококковой инфекции у больных ветряной оспой.
Однако парацетамол при сопоставимой эффективности вызывает меньше побочных явлений (диспептических растройств, желудочных кровотечений, снижения почечного кровотока и др.): 6% против 20% в большой серии наблюдений. Это связано с тем, что парацетамол, в отличие от ибупрофена и других НПВС, обладает, в основном, центральным действием и не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, с чем и связаны основные нежелательные эффекты НПВС (эрозии желудка, желудочные кровотечения, "аспириновая" астма). Ибупрофен, как и метамизол натрия, способен вызывать состояния гипотермии; при применении парацетамола мы их не наблюдали. Сведения о том, что парацетамол – частая причина отравлений, относится к суицидальным попыткам; в лечебной практике случаи токсичности парацетамола описаны при его курсовом применении в суточных дозах 120–420 мг/кг.
Ибупрофен, с учетом его возможного влияния на слизистую оболочку желудка, рекомендуется как средство второго выбора при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом (артралгии, мио- и невралгии). Ибупрофен не рекомендуется для детей, имеющих массу тела менее 7 кг, а также при ветряной оспе (опасность стрептококкового фасцита).
Таким образом, парацетамол является эффективным и безопасным жаропонижающим и болеутоляющим средством у детей.

Безопасные дозы жаропонижающих средств
Учитывая возможное недостаточное снижение температуры при применении 10 мг/кг препарата, что может привести к передозировке при введении повторных доз, рекомендуемая разовая доза парацетамола при приеме внутрь составляет 15 мг/кг. В такой разовой дозе он приводит к достаточному снижению температуры тела (на 1–1,5 °С), при этом уровень препарата в крови (пик концентрации – через 30–60 мин) лишь незначительно превышает нижнюю границу оптимального "жаропонижающего" диапазона (10–20 мкг/мл). Тот же эффект наблюдается при его введении в дозе 15–20 мг/кг в свечах, но пиковая концентрация при этом наступает примерно через 3 ч. В литературе описан более выраженный эффект ударной дозы парацетамола (30 мг/кг), но применение этой методики может быть оправдано в особых случаях при возможности наблюдения за больным и соответствующей коррекции последующих назначений препарата.
Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг, что позволяет вводить 2–3 разовые дозы без опасения вызвать гепатотоксический эффект (токсичность парацетамола у детей проявляется при его концентрации в крови выше 150 мкг/мл через 4 ч). Заболевания печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых алкоголя повышают токсичность парацетамола.
Рекомендуемая разовая доза ибупрофена – 5–7 мг/кг, суточная доза точно не установлена (20–30 мг/кг).

Тактика снижения температуры тела
Ребенку с выраженной лихорадкой прежде всего необходимо создать условия для повышения теплоотдачи (раздеть, обтереть водой комнатной температуры). Этого часто достаточно для снижения температуры тела. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости. Жаропонижающие средства назначают при наличии указанных выше уровней температуры или при возникновении озноба. Поскольку температура через некоторое время поднимается вновь, возникает желание предупредить подъем регулярным приемом препарата. Однако регулярного (курсового – 4 раза в день) назначения жаропонижающих средств следует избегать, оно не имеет преимуществ перед введением повторной дозы того же препарата только при достижении 38°С и выше: в обоих случаях уровни температуры и число ее подъемов сопоставимы, хотя общая доза антипиретика при курсовом приеме намного выше.
Поскольку наиболее частым поводом для назначения жаропонижающих средств являются острые респираторные инфекции, продолжительность лихорадки при которых не превышает 1–2 сут, потребность в продолжении приема антипиретиков в течение 3 дней может указывать на наличие бактериальной инфекции, что требует повторного обследования. Настойчивое снижение температуры тела в эти сроки может затруднить диагностику и не позволить своевременно начать лечение.
Следует избегать одновременного назначения антипиретика и антибиотика, поскольку это затрудняет оценку эффективности антибактериальной терапии, основным признаком которой является снижение температуры тела (исключение – судороги или нарушения теплоотдачи).

[Booker]

Удобство и точность дозирования
Из лекарственных форм парацетамола при лечении детей предпочтительны растворы, действие которых наступает в течение 30–60 мин и продолжается до 4 ч и более. Растворы можно добавлять в молоко или соки, что удобно для маленьких детей. Хотелось бы предостеречь от использования бытовых чайных ложек для дозирования парацетамола – их емкость в 5 мл, указываемая большинством источников, относится к ложкам, использовавшимся в начале прошлого века: современные ложки имеют обычно меньшую емкость, поэтому их использование снижает эффективную дозировку, ведет к повторному введению препарата и, нередко, к передозировке.
Более продолжительное, но наступающее позже (через 2–3 ч) действие оказывает парацетамол в свечах, разовая доза может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона.
Наличие оральных форм и свечей с парацетамолом позволяет их комбинированное использование. Для быстрого снижения температуры надежнее применить препарат в растворе, а следующую дозу можно дать в виде свечи через 2–3 ч, что обеспечит более длительное жаропонижающее действие.
Все эти лекарственные формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата Эффералган. Раствор Эффералган (30 мг/мл) не содержит аллергизирующих добавок и его можно добавлять в детские смеси. Наличие мерной ложки позволяет точно дозировать препарат для детей разного возраста (от 3 мес до 12 лет) и с разной массой тела. Свечи Эффералган по 80 мг предназначены для детей 3–5 мес (массой тела 6–8 кг), по 150 мг – для детей от 6 мес до 3 лет (масса тела 10–14 кг), а по 300 мг – детям 5–10 лет (масса тела 20–30 кг).

Ситуации, требующие особого внимания
В педиатрической практике есть круг лихорадочных заболеваний, при которых снижение температуры, если и проводится, то не является первостепенной задачей. В этих ситуациях важны быстрая диагностика причины лихорадки и принятие экстренных лечебных мер.
• Лихорадка без видимого очага инфекции и катаральных явлений, особенно у ребенка 0–3 мес, требует наблюдения в стационаре из-за возможности бактериемии и тяжелой бактериальной инфекции (менингит, пневмония, пиелонефрит).
• Лихорадка, сопровождающаяся геморрагической сыпью, требует экстренной помощи из-за опасности менингококцемии.
• Лихорадка, сопровождающаяся ригидностью затылочных мышц, стойким красным дермографизмом, требует также исключения менингита.
• Лихорадка, сопровождающаяся болями в животе, рвотой, требует исключения аппендицита, инфекции мочевых путей.
• Лихорадка в течение 1 нед и более без выявления конкретной причины требует проведения исследований для исключения синдрома Кавасаки, иерсиниоза, сепсиса, болезней соединительной ткани, иммунодефицита, злокачественных заболеваний.

Советы родителям по рациональному применению жаропонижающих средств
• Снижать температуру только по показаниям (указано выше).
• Не вводить жаропонижающее средство повторно для предотвращения нового подъема температуры: его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.
• Использовать рекомендованную разовую дозировку препарата, не превышать суточную дозу.
• Не вводить жаропонижающее средство без консультации с врачом более 3 дней из-за опасности пропустить бактериальную инфекцию и опоздать с назначением антибактериального средства.
• Не давать жаропонижающее средство ребенку, получающему антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего.
• При развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов после введения жаропонижающего препарата следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.

Литература
1. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
2. Клинические рекомендации. Педиатрия. 2005–2006. М.:ГЭОТАР Медиа, 2005.
3. Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK et al. Twenty-four-hour pharmacokinetics of rectal acrtaminophen in children: an old drug with new recommendations. Anesthesiology 1997; 87: 244.
4. Anderson BJ, Holford NH. Rectal paracetamol dosing regimens: determination by computer simulation. Pediatr Anaesth 1997; 7: 451. The management of fever in children with acute respiratory infection in developing countries – WHO/ARI/93.30, WHO Geneva, 1993.
5. Pediatrics 2001; 108: e73.
6. Autret E, Reboul-Marty J, Henry-Launois B et al. Evaluation of ibuprofen vesus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 367.
7. World Health Organization. Hospital care for children. WHO, 2006.
8. Eccles R. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu. J Clin Pharm Ther 2006; 31 (4): 309–19.
9. Carabano Aguado I Jimenez Lopez I, Lopez-Ceron Pinilla M, Antipyretic effectiveness of ibuprofen and paracetamol. An Pediatr (Barc) 2005; 62 (2): 117–22.

Здесь находится ссылка. Чтобы увидеть её, зарегистрируйтесь пожалуйста, это займёт у Вас всего минуту